Autogestão é um modelo de plano de saúde em que a própria instituição gerencia a assistência à saúde oferecida aos seus funcionários. Por não possuir fins lucrativos, torna-se financeiramente mais viável para a maioria das famílias.
Esse modelo vem se difundindo em diversos órgãos públicos em todo o Brasil, tais como: STF, STJ, TST, TRF1, TRT5, TRT6 e o MPF. A tendência é que haja uma oferta de melhores preços, maior rede de prestação de serviços e maior quantitativo de profissionais de saúde.
O TRFMED é o programa de Autogestão da Justiça Federal da 5ª Região, cuja implantação foi autorizada pela Resolução Pleno nº 11/2019 e o seu Regulamento Geral foi aprovado pela Resolução Pleno nº 11/2020.
Neste programa, o TRF5, com a colaboração das Seções Judiciárias da 5ª Região, é responsável pela administração do plano de assistência à saúde dos magistrados e servidores, ativos e inativos, e seus familiares, classificados como dependentes ou agregados.
O modelo de operação da autogestão permite que o TRFMED atue credenciando diretamente o prestador de serviço ou com a utilização de redes de operadoras já existentes no mercado de saúde suplementar, denominadas operadoras parceiras.
Atualmente o TRFMED possui contrato/convênio firmado para uso da rede das operadoras de saúde UNIMED Nacional, UNIMED Recife e a Autogestão CAMED Saúde.
Por enquanto o TRFMED já realizou o credenciamento direto do Hospital Sírio-Libanês (SP e DF) e as empresas de serviços de atenção domiciliar Confiare, Interne, Medlar e Life (PE). Em breve, outros hospitais, clínicas e profissionais serão credenciados diretamente pela autogestão.
Sim! Essa é mais uma vantagem que a autogestão oferece! Mas atenção:
Escolha a rede que melhor atender a sua conveniência! No entanto, caso o prestador escolhido possua CAMED Saúde, sugerimos priorizar o seu uso, pois além de mais vantajoso financeiramente para sua Autogestão, fornece mais celeridade nas liberações de procedimentos e possui coparticipações de valores mais baixos.
O TRFMED é uma autogestão de direito público, que se caracteriza como um benefício fornecido pela Justiça Federal da 5ª Região, gerido por uma unidade administrativa da sua estrutura hierárquica, por este motivo trata-se de uma entidade não regulamentada, portanto não subordinada a Agência Nacional de Saúde.
O TRFMED assiste magistrados, servidores e beneficiários de pensão estatutária que possuam vínculo com a Justiça Federal da 5ª Região, que podem figurar como titulares do plano.
Como dependentes podem ser inclusos: o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável; pessoa separada judicialmente ou divorciada, que perceba pensão alimentícia; os filhos e enteados, solteiros, até 21 anos ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; os filhos e enteados entre 21 e 24 anos, dependentes econômicos do magistrado ou servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial.
Como agregados, podem figurar os que não se enquadram como dependentes, mas possuem parentesco consanguíneos ou afins, até o terceiro grau: filhos(a)/enteado(a) maior de 24 anos; filho(a) /enteado(a) entre 21 e 24, sem vínculo educacional; neto(a) e bisneto(a); sobrinhos(a); nora/genro; irmão(a); cunhado(a); e tio(a). Mas importante ressalvar que o agregado possui limite etário de 43 anos, com exceção dos que já figuravam como dependentes em contratos firmados pelos Órgão da JF5 ou por associação ou por sindicato, atuantes na JF5, na data de 29/02/2020. Nesse caso não há limite etário para permanência no plano.
Os genitores só poderão ingressar no TRFMED se já figuravam como dependentes do titular em contratos firmados pelos Órgão da JF5 ou por associação ou por sindicato, atuantes na JF5, na data de 29/02/2020, nos termos do Regulamento Geral do Programa.
Em caso de falecimento do titular e havendo um dependente que figure como pensionista, este assumirá o núcleo familiar como beneficiário titular, sendo as mensalidades debitada na folha de pagamento.
Caso não exista um dependente que figure como pensionista, o grupo familiar poderá permanecer no TRFMED, desde de que expresse formalmente a vontade e eleja um integrante para ser o responsável financeiro. Neste caso os integrantes passam a ser denominados beneficiários desvinculados e possuem normativo próprio, pagam via pix e devem observar as regras de adimplência.
Sim! O servidor que não é do quadro da Justiça Federal da 5ª Região, mas está compondo a sua força de trabalho, poderá participar do TRFMED.
O titular que perde o vínculo com a JF5 poderá permanecer no TRFMED na condição de beneficiário desvinculado, regido por normativo próprio, pelo tempo que desejar, desde que sejam observadas as regras de adimplência.
O TRFMED oferece assistência médico-hospitalar e ambulatorial, com obstetrícia, abrangendo os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive os de urgência ou emergência e serviços auxiliares, que constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e pelo Rol Próprio da ANS.
Os planos oferecidos possuem abrangência nacional, acomodação em apartamento com direito a acompanhante e ampla rede de cobertura.
O TRFMED não oferece cobertura odontológica.
Se no momento da utilização da rede credenciada de uma das nossas operadoras parceiras você receber um negativa, procure o atendimento do TRFMED para esclarecer e até recorrer da negativa.
O TRFMED oferece duas opções de plano: o Nacional e o Ampliado. Ambos com abrangência nacional; acomodação apartamento e com direito a reembolso por livre escolha. O Nacional possui contribuições mensais mais atrativas e coparticipação. Já o Ampliado não possui coparticipações, tem um tabela de reembolso maior e hospitais de referência em São Paulo e Brasília.
Conheça mais sobre eles clicando aqui!
Sim. Cabe observar algumas regras previstas para migração entre planos ofertados:
Sim. O plano dos beneficiários dependentes e agregados é sempre o mesmo que o do titular.
A coparticipação em saúde é um valor pago à parte pelo beneficiário para a utilização de um procedimento e está regulamentada em normativo próprio. É um fator moderador de uso.
No TRFMED apenas haverá cobrança de coparticipação no plano Nacional. Os valores cobrados correspondem a um percentual sobre o custo do procedimento médico, com um teto de cobrança especificado para alguns procedimentos:
Não haverá cobrança para internações hospitalares ou domiciliares, nem para sessões de tratamento (fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia nutrição e terapia ocupacional)
O desconto mensal na folha de pagamento, incluindo mensalidade e coparticipações, não excederá 10% da remuneração do beneficiário titular, após a dedução do Imposto de Renda e da Contribuição Social. Caso reste saldo de coparticipação superior a este limite, o seu desconto ficará postergado para o mês seguinte.
Além deste teto global, existe o teto para consultas no valor de R$ 40,00; o teto por exames no valor de R$ 10,00 e o teto em atendimentos de urgência e emergência no valor de R$ 40,00.
A isenção prevista para os exames periódicos e de alta complexidade será considerada automaticamente pelo sistema. Você não precisará se preocupar em enviar nenhuma documentação para o TRFMED!
Para isenções em casos de atendimentos de urgência e emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o beneficiário titular precisará entrar com requerimento (categoria “Requerimentos diversos”) via “Fale Conosco”, no Portal do Beneficiário ou pelo APP TRFMED/, Fale Conosco/Registrar/Requerimentos Diversos. Se a cobrança de coparticipação já tiver sido processada e for constatado que foi indevida, será realizada restituição na folha de pagamento do mês subsequente.
A coparticipação será cobrada via folha de pagamento, em rubrica específica, com o valor total para o período de referência. O extrato detalhado da cobrança fica disponível no Portal do Beneficiário.
Caso o beneficiário identifique alguma consulta ou procedimento que não foi realizado por ele ou cujo cálculo de coparticipação esteja incorreto, deverá entrar com um recurso , o mais rápido possível. O beneficiário poderá interpor recurso pelo Portal do Beneficiário, utilizando o menu Fale Conosco/Recurso – Cobrança Indevida ou pelo APP TRFMED/Fale Conosco/Registrar/Recurso – Cobrança Indevida! Quer saber como ? clique aqui e confira o tutorial explicativo!
O TRFMED fará a análise junto à rede credenciada e, caso comprovada a cobrança indevida, efetuará a restituição via folha de pagamento.
Sim! O Regulamento Geral do TRFMED prevê prazos de carência (art. 35), bem como situações que isentam o seu cumprimento (art.34).
Os prazos previstos para uso da cobertura do TRFMED são os seguintes (art. 35, Regulamento):
| Acidentes pessoais, emergências e complicações gestacional | 24 horas |
| Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (1), serviços, procedimentos e exames (2) | 30 dias |
| Exames de alta complexidade (3), e todos os demais casos de internações clínicas ou cirúrgicas | 120 dias |
| Parto a termo | 300 dias |
As isenções de carência previstas no regulamento se aplicam nas seguintes situações (art. 34, do Regulamento):
A portabilidade é um procedimento previsto para os planos de saúde vinculados à ANS. Como o TRFMED é uma Autogestão em Saúde de Direito Público não regulamentada e não há, no seu Regulamento Geral, previsão do aceite de prazos de carência cumpridos em outros planos, na sua adesão ao TRFMED, você não poderá fazer a portabilidade do seu plano anterior.
No entanto, numa eventual saída do TRFMED, caso queria usufruir do beneficio da Portabilidade, você poderá solicitar (via Fale Conosco) uma Carta de Permanência no TRFMED, que será emitida pela Administração do Programa. Ressaltamos que essa Carta pode não ser aceita para portabilidade em outros planos de saúde vinculados à agência. No caso de uma eventual migração para outra Autogestão de entes públicos, ela costuma ser aceita por essas entidades que possuem Autogestão em Saúde.
O pedido de inscrição será feito, exclusivamente pelo futuro titular do plano, de forma on line, pela ferramenta Adesão On line. Em nosso site temos a sessão “Quero Aderir” dedicada exclusivamente a este tema, não deixe de consultá-la.
Se precisar de qualquer auxílio, estamos à disposição para ajudar com atendimento presencial ou remoto. Também é possível entrar em contato via e-mail, WhatsApp e telefone.
Os pedidos realizados até o dia 20 de cada mês, terão o seu ingresso efetivado no primeiro dia do mês subsequente. Caso a solicitação seja entre o dia 21 até o último dia do mês, o ingresso será efetivado no dia 15 do mês subsequente.
Não se preocupe quanto às mensalidades, pois serão cobradas de forma proporcional para quem ingressar apenas no dia 15.
Em caso de adesão de magistrados/servidores recém empossados ou filhos recém nascidos, poderá haver o ingresso fora das janelas descritas acima. Consulte o normativo próprio sobre o tema para saber mais.
Não! Após a inscrição no TRFMED, o beneficiário deverá solicitar o cancelamento do plano a que estava vinculado anteriormente (quer seja via sindicato ou associação ou particular).
O formulário de inscrição no Sistema TRFMED contém todos os dados necessários para melhor gerirmos o seu cadastro, mas alguns deles são essenciais para o seu registro na operadora credenciada: nome completo, estado civil, nº do CPF, município de nascimento, telefone para contato, endereço residencial com CEP, nº do CNS (Cartão Nacional de Saúde), nome completo da mãe e e-mail.
Os dados já cadastrados no sistema de Recurso Humanos do seu Órgão já estarão previamente preenchidos, mas não deixe de conferir se estão corretos!
Não deixe de conferir a sessão “Quero Aderir” em nosso site.
A operadora credenciada precisará de alguns documentos, que devem ser anexados no pedido de adesão em formato PDF ou até como imagem.
Para todos os beneficiários são necessários o RG e CPF (se o número do CPF constar no RG, não precisa de cópia do cartão de CPF) ou a CNH. Para os dependentes e agregados é necessário encaminhar também documento que comprove o vínculo de parentesco: certidão de nascimento (no caso de filhos) e/ou certidão de casamento ou declaração de união estável para cônjuge/companheiro (a).
Se tiver alguma dificuldade para anexar os arquivos, fale conosco!
O pedido de desligamento deve ser requerido pelo Portal do Beneficiário.
Se solicitado até o dia 20, é efetivado no dia 01 do mês subsequente. Se solicitado entre dia 21 e o último dia do mês, é efetivado no 15 dia do mês subsequente.
A cobrança da mensalidade do mês de desligamento, será proporcional aos dias de cobertura.
Sim! Caso o beneficiário deseje utilizar prestadores de serviço não credenciados às redes disponíveis, poderá requerer o reembolso de despesas, desde que o esteja incluídos na cobertura oferecida do TRFMED. É o chamado reembolso ordinário ou de livre escolha.
Todos os pedidos de reembolso serão analisados por nossa equipe de auditoria médica.
Além do reembolso por livre escolha, o beneficiário conta também com o reembolso diferenciados ofertados pelos Programas de Saúde.
O valor a ser reembolsado dependerá do plano contratado e dos valores definidos em tabela própria e estão disponíveis em nosso site na sessão Reembolsos TRFMED.
É importante conhecer os reembolsos diferenciados que o TRFMED oferece! Os Programas atualmente vigentes que tratam do tema são: De Bem Com A Vida , Acolher e Imuniza JF5. Os beneficiários desvinculados não podem participar desses Programas de Reembolso diferenciado.
Após a realização da despesas médica, em até 90 dias da data da emissão da cupom/nota fiscal/recibo e 120 dias da data de atendimento, você pode dar entrada no pedido de reembolso por meio do Portal do Beneficiário, no canal Meus Serviços/Solicitação de Reembolso ou pelo APP TRFMED/Reembolso.
Em caso de dúvida, acesse os tutoriais disponíveis em nosso site/comunicados e orientações. Atente que o reembolso dos Programas de Saúde possuem modo específico de solicitação!
Alguns atendimentos e serviços possuem autorização imediata, como é o caso de consultas e exames simples.
Quando o beneficiário estiver em consulta com o médico assistente e este requerer a realização de algum procedimento, inicialmente é importante verificar se o exame está dentro do rol da ANS. Além disso, deve se certificar com o profissional de saúde se os eventos solicitados necessitam de autorização, se a resposta for positiva, identificar se na requisição médica estão devidamente indicados:
Lembramos que a depender do tipo de exame será necessário apresentar resultados de outros exames correlacionados, que devem ser anexados no momento em que for solicitada a autorização do plano de saúde.
As autorizações médicas serão concedidas diretamente pela rede credenciada, pelo profissional ou estabelecimento que fará o atendimento ou por meio da internet.
Consulte a sessão “Autorizações” disponível em nosso Portal.
Para as autorizações negadas pela rede credenciada, o beneficiário poderá interpor Recurso Administrativo para Diretoria Executiva de Autogestão, que se não puder reconsiderar, encaminhará para presidência do Conselho Deliberativo do TRFMED.
O beneficiário titular precisará entrar com recurso (categoria “Recursos”) via “Fale Conosco”, no Portal do Beneficiário. Consulte as instruções e tipos de recurso na sessão “Requerimentos” Constante em nosso site
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Em caso de dúvidas e sugestões, acesse a opção Fale Conosco (no Portal do Beneficiário ou App TRFMED) ou entre em contato direto através dos Canais de atendimento na JF5!
Equipe TRFMED.