O que é uma Autogestão em Saúde?
Autogestão é um modelo de plano de saúde em que a própria instituição gerencia a assistência à saúde oferecida aos seus funcionários. Por não possuir fins lucrativos, se torna viável financeiramente para a grande maioria das famílias.
Esse modelo vem se difundindo em diversos órgãos públicos em todo o Brasil, tais como: STF, STJ, TST, TRF1, TRT5, TRT6 e o MPF. A tendência é que haja uma oferta de melhores preços, maior rede de prestação de serviços e maior quantitativo de profissionais de saúde.
O que é o TRFMED?
O TRFMED é um programa de Autogestão da Justiça Federal da 5ª Região, cuja implantação foi autorizada pela Resolução Pleno nº 11/2019 e o seu regulamento aprovado pela Resolução Pleno nº 11/2020
Neste programa, o TRF5, com a colaboração das Seções Judiciárias da 5ª Região, é responsável pela administração do plano de assistência à saúde dos magistrados e servidores, ativos e inativos, e seus familiares, dependentes ou agregados.
Um dos principais diferenciais do TRFMED é que, desde a sua fase de concepção, vem sendo construído com a participação de representantes de magistrados e servidores, além dos líderes dos sindicatos e de associações. Com isso, busca-se uma construção coletiva e democrática da nossa autogestão em saúde, refletindo os interesses e necessidades do maior número possível de beneficiários em toda Região.
Outro ponto importante do Programa, diferentemente das operadoras de saúde convencionais, é a inclusão dos servidores da própria Justiça Federal da 5a Região no seu quadro de profissionais. Isso sinaliza um interesse direto na melhoria contínua do Programa, uma vez que esses servidores também são potenciais beneficiários do TRFMED.
Como o TRFMED atua?
O modelo de operação a autogestão permite que o TRFMED atue por meio da sua rede de de prestadores de serviços de saúde ou contratando a rede de outras operadoras de saúde, efetuando o pagamento apenas dos procedimentos que forem efetivamente utilizados pelos beneficiários.
Atualmente o TRFMED já possui contrato/convênio firmado para utilização das redes ofertadas pelas operadoras de saúde UNIMED Nacional, UNIMED Recife e a Autogestão CAMED Saúde. Isso quer dizer que o beneficiário do TRFMED conta com uma ampla oferta de prestadores de serviços de saúde.
A rede própria a Autogestão está em construção, cobrando com o Hospital Sírio-Libanês (SP e DF) e empresas de assistência domiciliar Confiare e Interne, em Pernambuco.
Posso utilizar todas as todas as redes contratadas sem nenhum custo adicional?
Sim! Essa é mais uma vantagem que a autogestão oferece: o beneficiário pode contar tanto com as redes da UNIMED Nacional e UNIMED Recife, quanto com a rede da CAMED Saúde.
Apenas com as seguintes recomendações:
CAMED Saúde – pode ser utilizada em todo o território nacional.
UNIMED Nacional – pode ser utilizada em todo o território nacional, exceto em Pernambuco.
lUNIMED Recife – pode ser utilizada em Pernambuco.
Escolha a rede que melhor atender a sua conveniência! No entanto, recomendamos que nos casos em que o prestador de serviço escolhido aceitar as duas operadoras de saúde disponibilizadas, priorize-se a CAMED Saúde, pela celeridade nas liberações de procedimentos.
Quem pode ser beneficiário do TRFMED?
O TRFMED assiste magistrados, servidores e beneficiários de pensão estatutária, que figuraram como titulares do plano, conforme artigo 24 do Regulamento.
Como dependentes podem ser inclusos: o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável; pessoa separada judicialmente ou divorciada, que perceba pensão alimentícia; os filhos e enteados, solteiros, até 21 anos ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; os filhos e enteados, entre 21 e 24 anos, dependentes econômicos do magistrado ou servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, conforme artigo 25 do Regulamento.
Como agregados, podem figurar os que não se enquadram como dependentes, mas possuem parentesco consanguíneos ou afins, até o terceiro grau: filhos(a)/enteado(a) maior de 24 anos; filho(a) /enteado(a) entre 21 e 24, sem vínculo educacional; neto(a) e bisneto(a); sobrinhos(a); nora/genro; irmão(a); cunhado(a); e tio(a), conforme artigo 26 do Regulamento.
Vale ressalvar que o agregado possui limite etário de 43 anos, com exceção dos que já figuravam como dependentes em contratos firmados pela administração, por associação ou por sindicato na data de 29/02/2020. Nesse caso não há limite etário para permanência no plano. Os genitores que estiverem nessa condição também podem participar da Autogestão.
Posso adicionar os meus pais?
Os genitores do titular apenas poderão fazer parte do TRFMED se figuravam como dependentes em contratos firmados pela administração, por associação ou por sindicato da JF5 na data de 29/02/2020.
Se o titular falecer, como ficam os dependentes e agregados?
Em caso de falecimento do titular e havendo um dependente que figure como pensionista, este assumirá a categoria de titular.
Caso não exista um dependente que figure como pensionista, o grupo familiar poderá permanecer como beneficiário desvinculado, nos termos da instrução normativa própria, elegendo um integrante do grupo familiar para ser o responsável financeiro.
Sou requisitado/comissionado, posso aderir ao TRFMED?
Sim! O servidor que não é do quadro da Justiça Federal, mas está compondo a sua força de trabalho, poderá participar do TRFMED (artigo 24 do Regulamento) e poderá permanecer como beneficiário especial quando perceber o vínculo com a JF5.
Qual será a cobertura do TRFMED?
O TRFMED oferece assistência médico-hospitalar e ambulatorial, com obstetrícia, abrangendo os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive os de urgência ou emergência e serviços auxiliares, que constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e no Rol Próprio da Autogestão.
Os planos oferecidos possuem abrangência nacional, acomodação em apartamento e ampla rede de cobertura.
Quais os Planos oferecidos?
O TRFMED oferece duas opções de plano: o Nacional e o Nacional Ampliado. Conheça mais sobre eles aqui no Site!
Posso mudar de plano?
Sim. Ao aderir ao TRFMED será feita a opção por um dos planos ofertados pelo programa. Se a solicitação de adesão for feita até o dia 20 (vinte) do mês, o beneficiário será incluso no primeiro dia do mês subsequente. Caso o pedido de adesão seja feito entre o dia 21 e o último dia do mês de referência, o beneficiário será incluído no Plano a partir do dia 15 (quinze) do mês subsequente .
Cabe observar algumas regras previstas para migração entre planos:
Os dependentes e agregados precisam estar no mesmo plano do titular?
Sim. O plano dos beneficiários dependentes e agregados é sempre o mesmo do titular.
O que é coparticipação ?
A coparticipação em saúde é um valor pago à parte pelo beneficiário para a utilização de um procedimento e está regulamenta pela IN 01/2022.
No TRFMED apenas haverá cobrança de coparticipação no plano Nacional. Os valores cobrados correspondem a um percentual sobre o custo do procedimento médico, com um teto de cobrança especificado para alguns procedimentos.
Além disso, o desconto mensal não excederá 10% da remuneração do beneficiário titular após a dedução do Imposto de Renda e Contribuição Social. Caso reste saldo superior a este limite, ficará postergado para o mês seguinte.
O regulamento do programa prevê algumas situações de isenção de cobrança da coparticipação, tais procedimentos estão descritos nos anexos da IN 01/2022:
Como faço para ter direito à isenção da coparticipação em exames periódicos?
A isenção prevista para os exames periódicos será considerada automaticamente pelo sistema. Você não precisará se preocupar em enviar nenhuma documentação para o TRFMED!
Para isenções previstas em casos de urgência e emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o beneficiário titular precisará entrar com requerimento (categoria “Requerimentos diversos”) via “Fale Conosco”, no Portal do Beneficiário. Se a cobrança de coparticipação já tiver sido processada e for constatado que foi indevida, será realizada restituição na folha de pagamento do mês subsequente.
Como será a cobrança da coparticipação?
A coparticipação será cobrada via folha de pagamento, em rubrica específica, com o valor total para o período de referência.
Lembrando que o desconto mensal não excederá 10% da remuneração do beneficiário titular após a dedução do Imposto de Renda e Contribuição Social. Ficando o saldo superior a este limite postergado para o mês seguinte.
Recebi uma cobrança indevida de coparticipação, como devo proceder?
Caso o beneficiário identifique alguma consulta ou procedimento que não foi realizado por ele ou cujo cálculo de coparticipação esteja incorreto, deverá entrar com um recurso , o mais rápido possível. O beneficiário poderá interpor recurso no novo portal! Quer saber como ? clique aqui e confira o tutorial explicativo!
O TRFMED fará a análise junto à rede credenciada e, caso comprovada a cobrança indevida, efetuará a restituição via folha de pagamento.
Haverá necessidade de cumprimento de carência?
O Regulamento do TRFMED prevê prazos de carência (art. 35) e situações que isentam o seu cumprimento (art.34).
Quais são os prazos de carência?
Os prazos previstos são os seguintes (art. 35, Regulamento):
| Acidentes pessoais, emergências e complicações gestacional | 24 horas |
| Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (1), serviços, procedimentos e exames (2) | 30 dias |
| Exames de alta complexidade (3), e todos os demais casos de internações clínicas ou cirúrgicas | 120 dias |
| Parto a termo | 300 dias |
Quais as isenções para cumprimento de carência?
As isenções de carência previstas no regulamento se aplicam nas seguintes situações (art. 34, do Regulamento):
Como posso aderir?
O pedido de inscrição é feito pelo sistema Adesão on line. Esse pedido é analisado pela equipe de cadastro do TRFMED, que verificará se o preenchimento dos dados e o envio dos documentos estão corretos e se preenche os requisitos para se tornar um beneficiário.
Quando o pedido for acatado pelo TRFMED, você receberá uma notificação no seu e-mail. Então, não deixe de acompanhar a sua caixa de correio!
Após o aceite, os seus dados são enviados para as operadoras de saúde contratadas/conveniadas para que seja emitida a carteirinha para a utilização do plano de saúde.
Não deixe de consultar as instruções constantes na aba Quero Aderir, aqui do Portal!
Se precisar de qualquer auxílio, estamos à disposição para ajudar com atendimento presencial ou remoto. Também é possível entrar em contato via e-mail, WhatsApp e telefone.
Quando posso aderir?
Os pedidos realizados até o dia 20 de cada mês, terão o seu ingresso efetivado no primeiro dia do mês subsequente. Caso a solicitação seja entre o dia 21 até o último dia do mês, o ingresso será efetivado no dia 15 do mês subsequente.
Não se preocupe quanto às mensalidades, pois serão cobradas de forma proporcional para quem ingressar apenas no dia 15.
Após a adesão, meu plano anterior será automaticamente cancelado?
Não! Após a inscrição no TRFMED, o beneficiário deverá solicitar o cancelamento do plano a que estava vinculado anteriormente (quer seja via sindicato ou associação), ainda que seja um plano da Unimed.
A portabilidade é um procedimento previsto para os planos de saúde vinculados à ANS. Como o TRFMED é uma Autogestão em Saúde de Direito Público, não possuímos registro na ANS. Portanto, na sua adesão ao TRFMED, você não poderá trazer a portabilidade do seu plano anterior. No entanto, numa eventual saída do TRFMED, você poderá solicitar ( via Fale Conosco) uma Carta de Permanência no TRFMED , que será emitida pela Administração do Programa. Ressaltamos que essa Carta pode não ser aceita para portabilidade em outros planos de saúde vinculados à agência. No caso de uma eventual migração para outra Autogestão de entes públicos, ela costuma ser aceita por essas entidades que possuem Autogestão em Saúde.
Que dados preciso fornecer na minha inscrição?
O sistema Adesão On Line contém todos os dados necessários para melhor gerirmos o seu cadastro, mas alguns deles são essenciais para o seu registro na operadora credenciada: nome completo, estado civil, nº do CPF, município de nascimento, telefone para contato, endereço residencial com CEP, nº do CNS (Cartão Nacional de Saúde), nome completo da mãe, sexo de nascimento e e-mail.
Os dados já cadastrados no sistema de Recurso Humanos do seu Órgão já estarão previamente preenchidos, mas não deixe de conferir se estão corretos!
Que documentos preciso fornecer na minha inscrição?
A operadora parceira precisará de alguns documentos, que devem ser anexados no pedido de adesão em formato PDF ou até como imagem.
Para todos os beneficiários são necessários o RG e CPF (se o número do CPF constar no RG, não precisa de cópia do cartão de CPF) ou a CNH. Para os dependentes e agregados é necessário encaminhar também documento que comprove o vínculo de parentesco: certidão de nascimento (no caso de filhos) e/ou certidão de casamento ou declaração de união estável (para cônjuge/companheiro (a).
Se tiver alguma dificuldade para anexar os arquivos, fale conosco!
Como faço o cancelamento do plano?
O pedido de desligamento deve ser requerido por meio do Portal do Beneficiário, no menu Fale Conosco.
Se solicitado até o dia 20, é efetivado no dia 01 do mês subsequente. Se solicitado entre dia 21 e o último dia do mês, é efetivado no 15 dia do mês subsequente.
Posso pedir reembolso?
Sim! O beneficiário poderá requerer o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, desde que esteja prevista na cobertura assistencial do TRFMED.
Quanto será o valor do reembolso?
O valor a ser reembolsado dependerá do plano contratado e dos valores definidos em tabela própria, disponível no site ( tabela de reembolso).
É importante conhecer os reembolsos diferenciados que o TRFMED oferece! Os Programas atualmente vigentes que tratam do tema são: De Bem Com A Vida , Acolher e Imuniza Mais.
Como faço para pedir reembolso?
Acesse aqui a cartilha de como solicitar reembolso no novo portal do TRFMED!
Para a solicitação de reembolso do Programa Acolher ou do Programa De Bem com a Vida , o beneficiário poderá acessar o tutorial explicativo.
Quando preciso de autorização prévia junto à operadora para procedimentos?
Alguns atendimentos e serviços possuem autorização imediata, como é o caso de consultas e exames simples.
Quando o beneficiário estiver em consulta com o médico assistente e este requerer a realização de algum procedimento, inicialmente é importante verificar se o exame está dentro do rol da ANS. Além disso, deve se certificar com o profissional de saúde se os eventos solicitados necessitam de autorização, se a resposta for positiva, identificar se na requisição médica estão devidamente indicados:
Lembramos que a depender do tipo de exame será necessário apresentar resultados de outros exames correlacionados, que devem ser anexados no momento em que for solicitada a autorização do plano de saúde.
Como serão as autorizações médicas para procedimentos?
As autorizações médicas serão concedidas diretamente pela rede credenciada, pelo profissional ou estabelecimento que fará o atendimento ou por meio da internet.
No caso dos procedimentos que precisam de autorizações prévias, saiba como agir em relação a cada credenciado:
Unimed Nacional
Os canais de atendimento da Unimed Nacional para acessar a sua carteirinha digital, baixar o aplicativo da Unimed Nacional no seu celular, consultar o guia médico, pedir autorizações entre outras informações são:
WhatsApp: (11) 3268-7020
Aplicativo “Meu Plano” no seu celular
Portal da Unimed Nacional: https://www.centralnacionalunimed.com.br/
Unimed Recife
Para facilitar o processo autorizativo, a Rede Unimed Recife disponibilizou um posto avançado na sede do TRF5 e na JFPE. Esses postos podem ser utilizados também pelos beneficiários das demais seccionais.
Quem utilizar a rede Unimed fora da cidade do Recife, deverá fazer o pleito à Unimed local e depois fornecer o número do protocolo e a data para o Atendimento TRFMED. Isso se faz necessário para que possamos agilizar o andamento das autorizações.
Entre em contato com o TRFMED para mais informações sobre a autorização para o seu caso por meio do WhatsApp:
-Sede e Seções Judiciárias (exceto SJPE): (81) 3425-9970
-SJPE: (81) 99147-0682
CAMED Saúde
Os serviços de saúde (clínicas, laboratórios, hospitais) solicitam por meio do site da CAMED a autorização. Nesse caso, orientamos que dias antes da realização do exame/procedimento o beneficiário confirme, por meio do atendimento TRFMED, se houve de fato a autorização.
Outra forma de solicitar autorização pela CAMED é o beneficiário nos encaminhar, por WhatsApp (81 3425-9970), as seguintes informações: nome do serviço (clínica, hospital) onde será realizado o procedimento, foto da carteira de saúde e da requisição médica. Nós iremos acompanhar e agilizar o seu pedido. Enviaremos para o seu telefone (WhatsApp) a guia médica autorizada.
Meu procedimento não foi autorizado pela rede credenciada, como posso recorrer?
Para as autorizações negadas pela rede credenciada, o beneficiário poderá solicitar revisão pela Diretoria Executiva por meio do Portal do Beneficiário, menu “Fale Conosco”. Confira aqui como fazer solicitação de recurso!
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Em caso de dúvidas e sugestões, acesse a opção Fale Conosco do portal!
Equipe TRFMED.