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TRFMED anuncia atualização nas regras de coparticipação do Plano Nacional

Mudanças entram em vigor em primeiro de novembro e visam garantir o equilíbrio financeiro e a sustentabilidade do plano, mantendo a qualidade da assistência prestada aos beneficiários.

O TRFMED informa que o Plano Nacional passará por atualização nas regras de coparticipação, com o objetivo de adequar-se às novas diretrizes da operadora e assegurar a sustentabilidade do benefício sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários.

A coparticipação é a parcela paga pelo beneficiário do plano Nacional em determinados atendimentos, funcionando como um mecanismo de uso consciente e de equilíbrio financeiro do plano. Com as alterações, algumas regras, incluindo a criação de uma nova categoria específica para serviços de alto custo.

As principais alterações incluem um novo percentual para atendimentos de urgência e emergência e a criação de uma categoria específica para serviços ofertados em Rede de Alto Custo.

Urgência e Emergência

A regra anterior apresentava cobrança de coparticipação de 5% do custo, limitada a R$ 40,00 por evento. Como evento era entendido todo e qualquer custo inerente ao atendimento, incluindo, por exemplo, consultas, realização de exames, medicações, materiais descartáveis utilizados.

O percentual agora passa a ser de 20% do custo da consulta ou do custo do pacote (caso assim seja firmado negociação com o prestador), mantendo o limite máximo de R$ 40,00 por atendimento.

Rede de Alto Custo

Anteriormente não prevista na rede do plano nacional, agora, caso o TRFMED firme contrato diretamente com Hospital classificados como de Alto Custo em Recife, desde que autorizado pelo Conselho Deliberativo, o beneficiário do plano nacional poderá ter acesso aos serviços, mas haverá incidência de 30% de coparticipação, sobre todo o custo do atendimento, não haverá teto limite de cobrança ou o desconto em folha sobe para 30% (trinta por cento) da base de cálculo.

A regra valerá para todos os atendimentos realizados em unidade de alto custo, inclusive urgência/emergência, exames e internações.

Os hospitais deste porte estarão devidamente identificados no site TRFMED/Rede Credenciada.

Demais critérios

Os demais critérios foram mantidos, mantendo isenções anteriores e formalizando outras (exceto se em Rede de Alto Custo), para:

Internações (hospitalares, domiciliares e psiquiátricas);

Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);

Exames Periódicos e Preventivos (EPP);

Sessões de tratamento (anteriormente “terapias seriadas”);

Medicações oncológicas e imunobiológicas;

Atendimento Pré-Hospitalar (APH).

Atenção

Coparticipação só incide no plano Nacional e não no plano Ampliado

Não temos nenhum hospital de alto custo cadastrado

Hospitais que temos acesso atualmente não são os de alto custo

Tabela comparativa – Coparticipação Plano Nacional TRFMED

CATEGORIA	COMO ERA ATÉ 31/OUT	COMO SERÁ A PARTIR DE 01/NOV
Consultas	20% do valor, com teto de R$ 40,00 por consulta.	20% do valor, com teto de R$ 40,00 por consulta.
Urgência e Emergência	5% do valor, com teto de R$ 40,00 por evento (exceto risco de vida ou lesão irreparável).	20% do valor da consulta ou pacote, com teto de R$ 40,00 por atendimento.
Exames e Procedimentos	20% do valor, com teto de R$ 10,00 por exame/procedimento.	20% do valor, com teto de R$ 10,00 por exame.
Rede de Alto Custo	— (não havia previsão específica)	30% do valor de todo e qualquer procedimento, evento, material, medicamento ou exame, sem teto.
Isenções de Coparticipação	– Exames Periódicos e Preventivos (EPP) – Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) – Sessões de tratamento – Atendimentos de Urgência e Emergência com risco de vida ou lesão irreparável – Internações (incluindo todos os procedimentos realizados em internação)	– Exames Periódicos e Preventivos de Saúde (EPPS) – Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) – Sessões de tratamento – Medicações oncológicas e imunobiológicas – Internações hospitalares – Internações domiciliares – Internações psiquiátricas – Atendimento Pré-Hospitalar (APH) – Serviço de Atendimento Domiciliar

Mais detalhes na IN de Coparticipação

Por Comunicação TRFMED